3.兰州工商学院学生保留学籍审批表

申请时间： 年 月 日

姓名

学号

性别

学院

专业班级

申请保留学籍时间： 年 月 日至 年 月 日

联系地址：

电话

学生保留学籍原因

学生签字： 家长签字： 年 月 日

学生所在学院审核意见

分管领导签名： （公章） 年 月 日

教务处 审批意见

分管处长签名： （公章） 年 月 日