兰州工商学院学生留级审批表
申请时间： 年 月 日
| 姓名 |
| 学号 |
| 性别 |
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| 学院 |
| 原专业班级 |
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| 现专业班级 |
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| 学生申请留级原因 | 学生签字： 家长签字： 年 月 日 | |||||
| 学生所在学院审核意见 | 分管领导签字： （公章） 年 月 日 | |||||
| 教务处 审核意见 | 分管处长签字： （公章） 年 月 日 | |||||
| 分管校领导审批意见 | 签字： 年 月 日 | |||||
注：此表一式一份由教务处存档
