兰州工商学院学生退学审批表
申请时间： 年 月 日
| 姓名 |
| 学号 |
| 性别 |
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| 学院 |
| 专业班级 |
班级
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| 联系地址： | 电话 |
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| 学生 退学 原因 | 学生签字： 家长签字： 年 月 日 | ||||||
| 学生所在学院审核意见 | 院长签字： （公章） 年 月 日 | ||||||
| 教务处 审核意见 | 分管处长签字： （公章） 年 月 日 | ||||||
| 分管校领导审核意见 | 签字： 年 月 日 | ||||||
| 校长 审批 意见 | 签字： 年 月 日 | ||||||
注：1.因病退学，须持三级甲等及以上医院诊断证明及病历；
2.此表一式两份，一份教务处留存，一份学校党政办留存。
